Informatie voor verwijzers

Geachte collega, beste verwijzer,

Eerst en vooral dank ik u hartelijk om het vertrouwen in onze praktijk te stellen.

Om u en uw patient alleen maar beter van dienst te kunnen zijn, vragen wij u om ons zo duidelijk mogelijk van alle nuttige informatie te voorzien. Reden van verwijzing, eventuele werkdiagnose, behandelplan, concrete vraagstelling, zijn allemaal nuttige gegevens waar we mee verder kunnen.

Eventuele extra medische informatie is natuurlijk eveneens welkom! Zijn er belangrijke zaken te melden uit de medische voorgeschiedenis van de patient? Zijn er allergieen bekend? Neemt patient medicijnen en zo ja, welke? (Met name bloedverdunners en bisfosfonaten hebben een grote invloed op chirurgische ingrepen in MKA-gebied.)

Zijn er onduidelijkheden of onjuistheden vooraf of achteraf? Aarzel niet om mij te contacteren via mail of telefoon. Een goede werkrelatie begint bij een goed contact en een goed overleg.

Om uw verwijzing snel en gemakkelijk door te sturen kunt u gebruik maken van onderstaand digitaal formulier of een offline formulier downloaden via de knop rechts.

Verwijsformulier

In Word formaat

Download hier het juiste verwijsformulier in Word formaat of vul ons online formulier in. U kunt dit uitprinten, invullen en meegeven of digitaal ingescand per mail doorsturen aan ons.

Online verwijsformulier

Gegevens verwijzer

Naam*

Adres

Telefoon*

E-mail*

Gegevens patiënt

Naam*

Adres

Telefoon*

E-mail*

Geboortedatum* (jjjj-mm-dd)

Reden van verwijzing*

Eigen bevindingen*

Vraagstelling*

Relevante medische voorgeschiedenis

Medicatie

Allergieën

Relevante documenten (indien meerdere aanleveren als ZIP bestand)

Neem de tekens over captcha >>